Preguntas y respuestas sobre la navegación del cuidado

​¿Qué es la navegación del cuidado?

A partir del 1 de abril de 2022, la navegación del cuidado es un nuevo beneficio de la cobertura médica que ofrece la Junta de Pensiones en colaboración con Quantum Health con el fin de ayudar a los miembros inscritos en las opciones PPO, EPO y HDHP y a sus familiares con cobertura a navegar su atención médica y usar sus beneficios médicos.

¿Quién es Quantum Health?

Quantum Health, como experto reconocido en el campo de la navegación del cuidado, está dedicado a apoyar y guiar a las personas en su trayecto en la atención médica. Parte de ser un buen administrador implica encontrar los mejores socios comerciales que compartan nuestros valores y puedan producir resultados positivos para nuestros miembros. Quantum Health cuenta con más de 20 años de experiencia y aporta tanto la experiencia clínica especializada como los conocimientos en el sector de atención médica que la Junta de Pensiones necesita para llevar a cabo su misión.

¿Qué cambiará a partir del 1 de abril?

A partir del 1 de abril de 2022, Quantum Health reemplaza a Highmark Blue Cross Blue Shield con respecto a servicios específicos para miembros inscritos en el PPO, EPO o HDHP.

  • Quantum Health será su punto de contacto primario para ayudarle en aspectos como verificar los servicios y beneficios con cobertura, responder a preguntas sobre reclamaciones y facturas de proveedores, y reemplazar tarjetas de identificación perdidas.
  • Quantum Health también se encargará de la autorización previa de servicios médicos, cuando se requiera, y de ayudar en situaciones de cuidado complejas como, por ejemplo, si usted requiere hospitalización como paciente hospitalizado o necesita atención o servicios continuos como paciente ambulatorio o en su hogar.
  • Seguirá usando la red de Blue Cross Blue Shield (PPO BlueCard) y Highmark continuará procesando las reclamaciones médicas.
  • Recibirá nuevas tarjetas de identificación médicas y para recetas para usarlas a partir del 1 de abril. En el reverso de la tarjeta de identificación médica encontrará la lista de los servicios que Quantum Health debe autorizar previamente. El proceso de autorización previa ayuda a garantizar que usted reciba la atención apropiada en el entorno apropiado.
    Importante: Esta lista es un poco diferente de la lista actual de autorizaciones previas e incluye servicios adicionales como cirugías para pacientes ambulatorios, atención médica a domicilio, cuidado de hospicio y, dependiendo del costo, equipo médico duradero.

Nota: Debido a que entre Medicare y Highmark Blue Cross Blue Shield coordinan los beneficios provistos por el Plan Suplementario de Medicare (BCBS), los miembros inscritos en ese plan continuarán comunicándose con Highmark BCBS si tienen preguntas. Los miembros con cobertura médica por medio de Triple-S y GeoBlue tienen beneficios únicos y continuarán en contacto con esos planes igual que antes.

¿Por qué está introduciendo la Junta la navegación del cuidado?

A medida que la prestación de atención médica se vuelve cada vez más compleja, la Junta de Pensiones desea ayudar a los miembros a seguir obteniendo resultados médicos exitosos. Al proporciona la navegación del cuidado en todas las tres opciones médicas (PPO, EPO y HDHP), agregamos un valor significativo para los empleados y sus familiares con cobertura. Como se refleja en nuestra Teología de Beneficios, somos los administradores de los recursos designados para promover la plenitud y proveer los mejores beneficios posibles a los miembros dentro de nuestros recursos financieros. A través de la navegación del cuidado, los miembros tienen acceso a su propio equipo de apoyo personal de enfermeras, médicos clínicos y especialistas en beneficios, lo cual resulta en una experiencia superior en la atención médica sin costo adicional para el empleador o el empleado.

¿Puedo seguir llamando a la Junta de Pensiones si tengo una pregunta?

Tenemos el compromiso de servir a nuestros miembros y nos sentimos orgullosos de las relaciones extraordinarias que hemos establecido con el paso del tiempo. Aunque Quantum Health tendrá el mismo cometido para apoyarle en su jornada de atención médica, seguiremos estando a sus órdenes. La Junta sigue siendo su contacto primario para las preguntas sobre la elegibilidad, jubilación y otros beneficios, aparte de los médicos. Habiendo dicho eso, usted puede seguir llamando a la Junta con cualquier pregunta ya que siempre estamos a sus órdenes para servirle. Si Quantum Health puede contestar mejor su pregunta, transferiremos la llamada y nos quedaremos en la línea hasta que usted esté conectado con un Coordinador de Cuidado.

¿Cuánto cuesta?

No le cuesta nada a los miembros ni a los empleadores. La navegación del cuidado es otra manera en que la Junta de Pensiones ofrece un valor mejorado tanto a los miembros y sus familiares con cobertura como a los empleadores. A través de nuestra administración cuidadosa de los recursos, estamos realizando esta inversión en la experiencia de los miembros para brindar este recurso sin costo alguno para los miembros y  los empleadores.

¿Recibiré una tarjeta de identificación nueva?

En marzo se le enviarán nuevas tarjetas de identificación médicas y para medicamentos con recetas. Debe empezar a usar sus nuevas tarjetas a partir del 1 de abril de 2022.

En el reverso de la tarjeta de identificación médica encontrará la lista de los servicios que Quantum Health debe autorizar previamente. El proceso de autorización previa ayuda a garantizar que usted reciba la atención apropiada en el entorno apropiado. Importante: Esta lista es un poco diferente de la lista actual de autorizaciones previas e incluye servicios adicionales como cirugías para pacientes ambulatorios, atención médica a domicilio, cuidado de hospicio y, dependiendo del costo, equipo médico duradero.

La tarjeta de identificación también incluirá un número de teléfono exclusivo y un sitio web que su proveedor puede usar para verificar su cobertura.

¿Con qué tipo de cosas puede ayudar Quantum Health?

Los Coordinadores de Cuidado de Quantum Health están disponibles para ayudar con cualquier cosa que puede facilitar el proceso para recibir atención médica. Quantum Health puede ayudarle a

  • encontrar al proveedor apropiado;
  • entender sus beneficios y cómo se paga una reclamación;
  • pedir el reemplazo de tarjetas de identificación;
  • controlar una afección médica;
  • ahorrar dinero en los gastos de su bolsillo (como encontrar instalaciones dentro de la red en lugar de una instalación fuera de la red que haya sugerido un proveedor de atención médica);
  • entender cómo aprovechar al máximo sus beneficios; y
  • aprender pasos sencillos para mejorar la salud.

¿Van a cambiar los beneficios que provee el plan?

La navegación del cuidado complementa la cobertura médica del PPO, EPO y HDHP que recibe a través de la Junta de Pensiones. Los beneficios del plan siguen siendo los mismos.

  • No cambiarán las cantidades de los deducibles, coaseguro y copagos ni los máximos de gastos de su bolsillo.
  • El plan cubre la misma atención médica y servicios, incluidos para la salud mental y los medicamentos con receta.
  • Seguirá teniendo acceso a la misma red nacional de proveedores de Blue Cross Blue Shield.
  • Highmark continuará pagando las reclamaciones médicas y entregando los estados de cuenta de la Explicación de Beneficios (EOB).
  • Express Scripts continuará administrando los beneficios de medicamento con receta.

Importante: Aunque los beneficios del plan siguen siendo los mismos, la lista de servicios que se deben autorizar previamente se expandirá a partir del 1 de abril de 2022. Los servicios que se deben autorizar previamente con Quantum Health incluyen las admisiones de pacientes tanto en hospitales como en instalaciones de enfermería especializada; cirugías para pacientes ambulatorios; MRI (resonancia magnética) / MRA (angiografía por resonancia magnética) / PET (tomografía por emisión de positrones); cuidado y servicios oncológicos; cuidado de hospicio; equipo médico duradero (todos los alquileres y compras mayores de $1,500); hospitalización parcial y cuidados intensivos para pacientes ambulatorios por salud mental/consumo de sustancias.

¿Tengo que contactar a un Coordinador de Cuidado de Quantum Health?

Si prefiere un enfoque de autoservicio, puede usar el portal de Quantum Health (a través de Benefits Connect o directamente) o la aplicación móvil para acceder a información sobre los beneficios, encontrar proveedores dentro de la red, descargar una tarjeta de identificación médica, etc.

También puede seguir usando express-scripts.com para pedir o surtir de nuevo recetas para entrega a domicilio, utilizar la herramienta "Price a Medication" (Determinar el precio de un medicamento) y descargar una tarjeta de identificación para recetas, igual que lo haría normalmente.

¿Qué ocurre si estoy colaborando actualmente con una enfermera de Highmark?

Si ha estado colaborando con una enfermera administradora de casos de Highmark, un Coordinador de Cuidado de Quantum Health se comunicará con usted en marzo del 2022 para hablar acerca de la transición a Quantum Health a partir del 1 de abril. Si ve "Quantum Health" en su identificador de llamadas es porque su Coordinador de Cuidado está tratando de contactarle.

Si no desea esperarse hasta que un Coordinador de Cuidado de Quantum Health se comunique con usted, puede empezar llamando a Quantum Health y pidiendo hablar con una enfermera. Se le dará el número gratuito para Quantum Health antes del 1 de abril y aparecerá también en tus tarjetas de identificación nuevas.

¿Qué ocurre si estoy actualmente colaborando con el Defensor de Miembros en la Junta?

Si ha estado colaborando con la Junta en algún asunto, usted seguirá haciéndolo así. Es posible que el Defensor de Miembros colabore con usted y Quantum Health para brindarle apoyo adicional en su jornada de atención médica. Quantum Health también se encargará de la autorización previa de servicios médicos y colaborará estrechamente con usted y su familia en situaciones de cuidado complejas, incluidas hospitalizaciones y apoyo con afecciones médicas continuas.

Estoy pensando en jubilarme. ¿Se incluirá la navegación del cuidado en el Plan Suplementario de Medicare?

El éxito de la navegación del cuidado se basa en gran medida en las interacciones que Quantum Health tiene con Highmark Blue Cross Blue Shield y Express Scripts, además de la manera en que dichas interacciones contribuyen al apoyo personalizado para usted y sus familiares en el PPO, el EPO o el HDHP.  Medicare no trabaja con organizaciones como Quantum Health, es por ello que Quantum Health no puede impactar ni apoyar su cuidado de la misma manera por medio del Plan Suplementario de Medicare para mejorar los resultados. Sin embargo, Highmark y la Junta de Pensiones seguirán estando disponibles para ayudar con las preguntas sobre el Plan Suplementario de Medicare, los servicios que cubre, proveedores y los estados de cuenta de la Explicación de Beneficios (EOB).

¿Qué apoyo se ofrece a los empleados cuyo idioma primario no es el inglés?

En el caso de los empleados cuyo idioma primario es el español, los Coordinadores de Cuidado de Quantum Health que hablan español con fluidez están listos para ayudar en cualquier solicitud o necesidad de atención médica. Se ofrecen servicios de traducción en otro idiomas, en coreano inclusive.