Preguntas y respuestas sobre el plan OPP de Medicare Advantage de Humana Group

¿En qué se diferencia la cobertura de Humana que se ofrece a través de la Junta de otros planes de Medicare Advantage?

El plan Humana Group Medicare Advantage OPP y el plan Humana Group Medicare Prescription Drug Plan (PMR) son planes grupales, que son muy diferentes de los planes individuales de Medicare Advantage y Parte D disponibles en su mercado local. Hay copagos de $0 para muchos tipos de servicios de atención médica, como atención preventiva y visitas al consultorio del médico de atención primaria, y no hay deducible anual.

Además, la Junta consiguió un plan OPP pasivo, lo que significa que puede acceder a una red de proveedores más amplia. Si bien Humana tiene una de las redes OPP más grandes, puede acudir a cualquier proveedor que acepte Medicare y le facture a Humana. Humana reembolsará a ese proveedor el 100% del monto permitido por Medicare. Otra diferencia notable es que el formulario de medicamentos recetados del PMR tiene significativamente más opciones de medicamentos recetados que el formulario individual estándar.

¿Puedo inscribirme en la cobertura médica bajo el plan Humana Group Medicare Advantage OPP sin inscribirme en el plan de medicamentos recetados Humana (PMR)?

La inscripción en la cobertura médica para miembros jubilados incluye ambos planes de Humana (OPP y PMR). No puede inscribirse en uno sin el otro.

¿Tendré tarjetas de identificación separadas para la cobertura médica y de medicamentos?

A partir del 1 de enero de 2026, la cobertura de Humana disponible a través de la Junta de Pensiones será administrada como dos planes separados: un plan Medicare Advantage de Organización de Proveedores Preferidos (OPP) (Medicare Parte C) y un Plan de Medicamentos Recetados (Medicare Parte D).

Esto significa que recibirá dos tarjetas de identificación de Humana para 2026:

• una tarjeta de identificación médica para usar en el consultorio del médico, hospital u otros proveedores de atención médica
• una tarjeta de identificación de medicamentos recetados para usar en farmacias de la red
  

Estas tarjetas llegarán por separado por correo.

La mayoría de los medicamentos recetados y vacunas estarán cubiertos a través de su beneficio de farmacia (tarjeta de identificación de medicamentos recetados), pero algunos artículos, como los suministros para pruebas de diabetes, vacunas contra la gripe y medicamentos nebulizados de uso común, pueden estar cubiertos a través de su beneficio médico (tarjeta de identificación del plan médico). Si no está seguro de qué tarjeta usar, presente ambas tarjetas en la farmacia y comunique que tiene cobertura médica y de medicamentos recetados a través de Humana.

¿Tengo que usar un médico, especialista u hospital de la red para recibir los beneficios del plan?

Si bien Humana ofrece una gran red nacional de proveedores contratados, con el plan puede usar cualquier proveedor que acepte Medicare y esté de acuerdo en facturar a Humana. La cobertura de su plan sigue siendo la misma, incluso si recibe atención de un proveedor fuera de la red.

¿Qué sucede si mi médico acepta Medicare pero no está en la red de Humana?

Si su médico acepta Medicare pero no está en la red de Humana, debe pedirle que le facture directamente a Humana. El reembolso no será menor de lo que permite Medicare. Usted puede llamar al equipo de Atención al Cliente de Humana al 855-273-0021 (TTY: 711), y un representante de Humana puede llamar a su proveedor para explicarle cómo funciona su plan y confirmar que el proveedor presentará los reclamos a Humana.

¿Humana tiene que aprobar la atención o los servicios de mi médico antes de recibir los beneficios?

Para determinados servicios y procedimientos, es posible que necesite la aprobación previa de Humana, lo que se denomina autorización previa. Su proveedor generalmente realiza el proceso de autorización previa en su nombre; sin embargo, usted es responsable de asegurarse de que se realice. Si no está seguro de si un procedimiento o medicamento requiere autorización previa, llame al equipo de atención al cliente de Humana al 855-273-0021 (TTY: 711).

¿Cómo puedo saber si el plan cubre mis medicamentos?

El formulario es la lista de medicamentos que cubre el plan de medicamentos recetados de Medicare del Grupo Humana. El formulario del plan incluye cuatro niveles: Nivel 1, genérico o genérico preferido; Nivel 2, marca preferida; Nivel 3, no preferido; y Nivel 4, de especialidad. Para consultar el formulario, visite el sitio web de la Junta de Pensiones de Humana.

¿Se cubren los servicios de salud mental?

La cobertura médica parra miembros jubilados no incluye acceso al Plan de Asistencia al Empleado (PAE). Sin embargo, el plan Humana Group Medicare Advantage OPP incluye beneficios para servicios de salud mental proporcionados en régimen de hospitalización, así como servicios ambulatorios de salud mental ofrecidos por un psiquiatra o médico con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista clínico en enfermería, enfermero practicante, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes estatales aplicables. Se aplican copagos del plan. Para más detalles, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana.

¿Tendré cobertura durante los viajes internacionales?

Los planes OPP y PMR de Medicare Advantage de Humana Group incluyen beneficios en todo el mundo para emergencias. Si tiene una emergencia fuera de los EE. UU. y sus territorios, usted deberá pagar los servicios prestados por adelantado. A continuación, deberá presentar a Humana una solicitud de reembolso que incluya la prueba de pago, la factura detallada, la orden del médico (si corresponde) y el historial médico. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) en Coverage and Documents (Cobertura y Documentos) en el sitio web de la Junta de Pensiones de Humana.

Para 2026, también tiene acceso a los servicios de International SOS cuando viaja al extranjero.

¿Tengo que acudir a un dentista de la red de Humana Dental Medicare?

Los dentistas dentro de la red han acordado proporcionar servicios cubiertos a las tarifas contratadas. Si usa un dentista dentro de la red, no se le pueden facturar a usted cargos que excedan la lista de tarifas negociada, pero seguirá siendo responsable de pagar su coseguro.

Los dentistas fuera de la red no han acordado proporcionar servicios a las tarifas contratadas. Los beneficios recibidos fuera de la red están sujetos a los máximos, limitaciones exclusiones de beneficios dentro de la red, y el proveedor puede facturarle cualquier monto superior al pago realizado por Humana.

Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana para obtener más detalles y localizar un proveedor de la red Humana Dental Medicare.

¿Tengo que usar una red para los servicios para la vista?

EyeMed es el proveedor dentro de la red para los beneficios de la vista de rutina que se incluye en el plan OPP de Medicare Advantage de Humana Group. Este beneficio incluye un examen de la vista de rutina con refracción (hasta una por año) y un beneficio anual combinado para lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana para obtener más detalles y localizar a un proveedor de EyeMed.

¿Están cubiertos los audífonos?

El plan OPP de Medicare Advantage de Humana Group cubre un examen de audición de rutina por año, así como también parte del costo de los audífonos, hasta uno por oído por año, con receta de un audiólogo. Para recibir este beneficio, debe utilizar un proveedor de TruHearing. Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana para obtener más detalles y localizar a un proveedor de TruHearing.

¿Cómo puedo obtener más detalles sobre lo que está cubierto?

Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información sobre el año en curso y el próximo año según esté disponible. La EOC le brinda información sobre su cobertura de Medicare y de medicamentos recetados para el año del plan. También puede ver una copia en el sitio web de la Junta de Pensiones de Humana en “Coverage and Documents” (Cobertura y Documentos).

Para 2026, habrá centros de operaciones de emergencia (COE) separados; uno para atención médica y otro para medicamentos recetados.

Si desea que le envíen la COE por correo, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana.

¿Recibiré declaraciones de explicación de beneficios?

Recibirá una declaración de explicación de beneficios (EOB) si se rechaza un reclamo. Todos los demás reclamos se incluirán en su SmartSummary de Humana. El SmartSummary es una declaración de beneficios personalizada que recibe después de cada mes en el que se ha procesado un reclamo. También puede ingresar a su cuenta de MyHumana y ver sus declaraciones anteriores de SmartSummary en cualquier momento.

Para 2026, existen estados de cuenta SmartSummary separados para reclamaciones médicas y de medicamentos recetados.

¿Qué es Go365 de Humana?

Go365 es un programa de bienestar que lo recompensa por realizar actividades saludables, como caminar o acudir a su visita anual de bienestar. Debe registrar las actividades que completa para ganar recompensas que pueden canjearse por tarjetas regalo de tiendas como Albertsons, CVS, Home Depot, Petco y Walmart.

Si se inscribe en el plan OPP de Medicare Advantage de Humana Group, quedará automáticamente inscrito en el programa de bienestar Go365 y podrá participar en línea en MyHumana.com o completando y enviando por correo los formularios impresos. Para obtener detalles sobre el programa y cómo participar, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana.

¿Qué recursos están disponibles para mí si decido no inscribirme en el plan Humana Group Medicare Advantage OPP?

Si desea explorar otras opciones de cobertura médica, considere la asistencia que su estado puede ofrecer a través del Programa Estatal de Seguro de Salud (PESS), el cual puede ayudarle a encontrar planes Medigap similares al Plan Suplementario de Medicare u otros planes Medicare Advantage.