Preguntas y respuestas sobre el plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group

¿En qué se diferencia el plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group que se ofrece a través de la Junta de otros planes de Medicare Advantage?

El plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group es un plan Medicare Advantage grupal, que es muy diferente de los planes Medicare Advantage individuales disponibles en su mercado local. Se aplican copagos de $0 para muchos tipos de servicios de atención médica, como la atención preventiva y las visitas al consultorio del médico primario, y no se aplica un deducible anual.

Además, la Junta consiguió un plan PPO pasivo, lo que significa que puede acceder a una red de proveedores más amplia. Si bien Humana tiene una de las redes PPO más grandes, puede acudir a cualquier proveedor que acepte Medicare y le facture a Humana. Humana reembolsará a ese proveedor el 100% del monto permitido por Medicare. Otra diferencia notable es que el formulario de medicamentos recetados del plan tiene significativamente más opciones de medicamentos recetados que el formulario individual estándar.

¿Tengo que usar un médico, especialista u hospital de la red para recibir los beneficios del plan?

Si bien Humana ofrece una gran red nacional de proveedores contratados, con el plan puede usar cualquier proveedor que acepte Medicare y esté de acuerdo en facturar a Humana. La cobertura de su plan sigue siendo la misma, incluso si recibe atención de un proveedor fuera de la red.

¿Qué sucede si mi médico acepta Medicare pero no está en la red de Humana?

Si su médico acepta Medicare pero no está en la red de Humana, debe pedirle que le facture directamente a Humana. El reembolso no será menor de lo que permite Medicare. Usted puede llamar al equipo de Atención al Cliente de Humana al 855-273-0021 (TTY: 711), y un representante de Humana puede llamar a su proveedor para explicarle cómo funciona su plan y confirmar que el proveedor presentará los reclamos a Humana.

¿Humana tiene que aprobar la atención o los servicios de mi médico antes de recibir los beneficios?

Para determinados servicios y procedimientos, es posible que necesite la aprobación previa de Humana, lo que se denomina autorización previa. Su proveedor generalmente realiza el proceso de autorización previa en su nombre; sin embargo, usted es responsable de asegurarse de que se realice.

¿Cómo sé qué servicios requieren autorización previa?

La mejor manera de averiguar si un servicio o medicamento requiere autorización previa es llamar al equipo de Atención al Cliente de Humana al 855-273-0021 (TTY: 711). Es responsabilidad de su proveedor obtener autorizaciones previas.

¿Qué sucede si tengo una o más afecciones crónicas y necesito tratamiento ambulatorio continuo u hospitalizaciones con frecuencia?

El Equipo de Atención al Cliente designado de Humana puede brindarle asistencia para resolver problemas complejos de atención y tratamiento.

¿Cómo puedo saber si el plan cubre mis medicamentos?

El formulario es la lista de medicamentos que cubre el plan. El formulario del plan incluye cuatro niveles: Nivel 1, genérico o genérico preferido; Nivel 2, marca preferida; Nivel 3, no preferido; y Nivel 4, de especialidad.

¿El plan cubre los suministros de control para diabéticos?

El plan ayuda a cubrir el costo de una variedad de suministros para pruebas de glucosa de pacientes diabéticos. Los siguientes glucómetros, junto con sus tiras reactivas y lancetas, son los glucómetros preferidos cubiertos con un copago de $0 para usted a través de CenterWell Pharmacy: CenterWell TRUE METRIX AIR, de Trividia Health; Accu-Chek Guide Me, de Roche Diabetes Care; y Accu-Chek Guide, de Roche Diabetes Care.

¿Tendré tarjetas de identificación separadas para la cobertura médica y la de medicamentos recetados?

Tendrá una tarjeta de identificación de Humana, que recibirá de aproximadamente 10 a 14 días después de inscribirse en el plan.

También puede usar su tarjeta de identificación de Humana para obtener beneficios dentales, de la vista y de audífonos.

¿El plan cubre servicios de salud mental?

El plan de Humana incluye beneficios para servicios de salud mental prestados a pacientes hospitalizados, así como también para servicios de salud mental ambulatorios proporcionados por un psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero clínico especialista, enfermero practicante, asistente médico, psiquiatra o médico con licencia estatal u otro profesional de salud mental calificado por Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables. Se aplican copagos del plan. Para obtener detalles, póngase en contacto con el Equipo de Atención al Cliente de Humana.

¿Tendré cobertura durante los viajes internacionales?

El plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group incluye beneficios en todo el mundo para emergencias. Si tiene una emergencia fuera de los EE. UU. y sus territorios, usted deberá pagar los servicios prestados por adelantado. A continuación, deberá presentar a Humana una solicitud de reembolso que incluya la prueba de pago, la factura detallada, la orden del médico (si corresponde) y el historial médico. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) en Coverage and Documents (Cobertura y Documentos) en el sitio web de la Junta de Pensiones de Humana.

Para 2024 y 2025, también tiene acceso a los servicios de International SOS cuando viaja al extranjero.

¿Tengo que acudir a un dentista de la red de Humana Dental Medicare?

Los dentistas dentro de la red han acordado proporcionar servicios cubiertos a las tarifas contratadas. Si usa un dentista dentro de la red, no se le pueden facturar a usted cargos que excedan la lista de tarifas negociada, pero seguirá siendo responsable de pagar su coseguro.

Los dentistas fuera de la red no han acordado proporcionar servicios a las tarifas contratadas. Los beneficios recibidos fuera de la red están sujetos a los máximos, limitaciones exclusiones de beneficios dentro de la red, y el proveedor puede facturarle cualquier monto superior al pago realizado por Humana.

¿Cómo localizo dentistas dentro de la red?

Para localizar a los dentistas de la red, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana al 855-273-0021 (TTY: 711). También puede visitar humana.com, hacer clic en el botón Find Care (Encontrar atención), desplazarse hacia abajo y hacer clic en Find a dentist (Encontrar un dentista). Ingrese su código postal y seleccione la distancia preferida en el menú desplegable Distance (Distancia). Para Select a lookup method (Seleccionar un método de búsqueda), elija All Dental Networks (Todas las redes dentales) y, a continuación, seleccione HumanaDental Medicare.

¿Tengo que usar una red para los servicios para la vista?

EyeMed Insight es el proveedor dentro de la red para los beneficios de la vista de rutina que se incluye en el plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group. Este beneficio incluye un examen de la vista de rutina con refracción (hasta una por año) y un beneficio anual combinado para lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana para obtener más detalles y localizar a un proveedor de EyeMed Insight.

¿Están cubiertos los audífonos?

El plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group cubre un examen de audición de rutina por año, así como también parte del costo de los audífonos, hasta uno por oído por año, con receta de un audiólogo. Para recibir este beneficio, debe utilizar un proveedor de TruHearing. Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana para obtener más detalles y localizar a un proveedor de TruHearing.

¿Cómo puedo obtener más detalles sobre lo que está cubierto?

Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información sobre el año en curso y el próximo año según esté disponible. La EOC le brinda información sobre su cobertura de Medicare y de medicamentos recetados para el año del plan. También puede ver una copia en el sitio web de la Junta de Pensiones de Humana en “Coverage and Documents” (Cobertura y Documentos).

Si desea que le envíen la EOC por correo, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana.

¿Recibiré declaraciones de explicación de beneficios?

Recibirá una declaración de explicación de beneficios (EOB) si se rechaza un reclamo. Todos los demás reclamos se incluirán en su SmartSummary de Humana. El SmartSummary es una declaración de beneficios personalizada que recibe después de cada mes en el que se ha procesado un reclamo. También puede ingresar a su cuenta de MyHumana y ver sus declaraciones anteriores de SmartSummary en cualquier momento.

¿Qué es Go365 de Humana?

Go365 es un programa de bienestar que lo recompensa por realizar actividades saludables, como caminar o acudir a su visita anual de bienestar. Debe registrar las actividades que completa para ganar recompensas que pueden canjearse por tarjetas regalo de tiendas como Albertsons, CVS, Home Depot, Petco y Walmart.

Si se inscribe en el plan PPO de Medicare Advantage de Humana Group, quedará automáticamente inscrito en el programa de bienestar Go365 y podrá participar en línea en MyHumana.com o completando y enviando por correo los formularios impresos. Para obtener detalles sobre el programa y cómo participar, comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Humana.