사전 승인

사전 승인 절차는 올바른 의료 혜택을 받을 수 있도록 안내해 줍니다. 케어 내비게이션의 도입과 함께 퀀텀 헬스는 PPO, EPO 및 HDHP 의료보험 가입자가 의료 서비스가 필요할 때 모든 사전 승인 절차를 처리해 줍니다. 사전 승인 절차 중에 퀀텀 헬스의 케어 코디네이터는 가입자 및 의료진과 협력하여 가능한 최상의 의료혜택을 받을 수 있도록 도와줍니다.

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사전 승인이 중요한 이유

사전 승인이란, 의료보험 보장을 받으려면 의료 서비스의 필요성을 검토하고 사전에 승인을 받아야 한다는 의미입니다. 사전 승인 절차는 적절한 의료 환경에서 우수하고, 안전하고, 효과적인 의료 서비스를 받을 수 있도록 도와줍니다.

가입자 또는 보험가입된 가족이 다음 서비스를 받아야 하는 경우, 해당 의료진이 퀀텀 헬스에 전화하여 해당 의료서비스에 대해 사전 승인을 받아야 합니다. 퀀텀 헬스 케어 코디네이터는 의료 서비스 제공자와 직접 협력하여 필요한 문서를 확보합니다. 사전 승인 절차는 일반적으로 퀀텀 헬스가 해당 의료진부터 필요한 모든 정보를 받은 후 2영업일 이내에 완료됩니다.

사전 승인이 필요한 의료 서비스

  • 병원 및 전문 요양 시설 입원
  • 외래 수술
  • MRI/MRA/PET 스캔
  • 종양학 치료 및 서비스
  • 유전자 검사
  • 투석
  • 이식
  • 방문 의료 서비스
  • 호스피스 케어
  • 내구성 있는 의료 장비($1,500 이상의 모든 대여 및 구매)
  • 행동 건강/약물 사용에 따른 부분 입원 및 집중 외래 치료

가입자가 해야 할 일

다음은 환자의 고용주가 공유한 한 가지 사례입니다. 이 사례는 퀀텀 헬스의 케어 코디네이터가 개인들이 가능한 최상의 방법으로 혜택을 이용할 수 있도록 하기 위해 어떻게 노력하고 있는지 보여줍니다. 환자의 담당 의사가 MRI에 대해 사전 승인을 받기 위해 퀀텀 헬스에 전화했고, 케어 코디네이터는 의사가 환자를 네트워크 외부 시설로 보내려 하고 있음을 알아차렸습니다. 퀀텀 헬스는 이 경우 본인 부담액이 더 많아진다고 환자에게 미리 알렸습니다. 케어 코디네이터는 심지어 고객이 인근 네트워크 시설에서 당일에 진료를 받을 수 있도록 도와 주어 고객의 시간과 비용을 모두 절약할 수 있었습니다.

의료보험 카드를 반드시 의사/병원 사무실에 제시하십시오. 카드 뒷면에는 의료진이 퀀텀 헬스를 통해 해당 의료서비스에 대한 사전 승인을 받을 수 있는 전화번호 및 사전 승인을 받아야 하는 의료 서비스가 명시되어 있습니다.

Blue Cross Blue Shield 네트워크 의료진은 일반적으로 가입자를 대신하여 사전 승인 절차를 처리하지만, 사전 승인을 받는 것은 가입자의 책임입니다. 검사 또는 시술이 예정된 경우, 의료보험 카드 뒷면에 있는 번호로 퀀텀 헬스에 연락하면, 담당 케어 코디네이터가 다음과 같은 조치를 취하게 됩니다.

  • 해당 의료 서비스가 사전 승인이 필요한지 여부 통보
  • 의료진이 예정된 의료서비스에 대해 사전 승인을 받았는지 여부 확인(필요한 경우)
  • 사전 승인을 위해 필요한 모든 정보를 얻기 위해 해당 의료진에게 연락

병원 응급실 이용

의학적 또는 외과적 치료를 위해서든, 행동 건강 또는 약물 사용 장애를 위해서든 모든 응급실 이용은 입원 후 48시간 이내에 사전 승인을 받아야 합니다. 의료보험은 의학적으로 필요한 경우에만 보장합니다.

가입자가 사전 승인을 받지 않는 경우

사전 승인 절차는 해당 의료 서비스가 의학적으로 필요하고 적절한지 확인하는 데 도움이 됩니다. 예정된 의료 서비스에 대해 사전 승인을 받지 못하면 의료보험 혜택이 거부될 수 있습니다.